沅江市人民政府

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×××医疗保障局

☆查封（扣押）决定书

      医保查（扣）字〔20××〕第   号

当事人姓名或名称：                                             

当事人身份证号码或统一社会信用代码：                            

当事人住址或住所：                                              

法定代表人（负责人）：                                           

经查，发现你（单位）实施了                  违法行为。以上事实，有                      等证据为凭。本机关认为，你（单位）涉嫌违反                      的规定，根据                      的规定，现决定对你（单位）的有关场所、设施或物品予以查封（扣押）（详见《查封（扣押）清单》）。查封（扣押）期限为自    年   月   日至    年   月   日。查封（扣押）物品由          负责保管，存放于                      ，联系电话                  。

在查封（扣押）期限内，你（单位）不得擅自使用、销售、转移、损毁、隐匿查封（扣押）清单所列场所、设施或物品。

你（单位）可对本决定进行陈述和申辩（或申请听证）。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起60日内向        人民政府或

       医疗保障局申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内向  

        人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止本决定的执行。

附：查封（扣押）物品清单

×××医疗保障局

（公章）

年    月   日

（本文书一式四份。一份交当事人，一份随卷归档，一份随查封或扣押的场所、设施或物品备查，一份本机关留存。）

填写说明

一、适用范围

（一）医疗保障部门外部文书，送达当事人。

（二）用于决定对可能被转移、隐匿或者灭失的涉案物品资料予以查封或扣押。在用于查封时，应为《查封决定书》；在用于扣押时，应为《扣押决定书》。

二、文书内容

（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。

（二）当事人为个人的，有当事人的姓名、身份证号码、住址；当事人为单位的，有当事人名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人）姓名。

（三）有决定实施查封（扣押）的理由和法律依据。需载明当事人实施的违法行为信息，列明主要证据信息，列明当事人涉嫌违反的法律法规及作出查封（扣押）决定所依据的法律法规的具体条、款、项。

（四）有查封（扣押）信息，如查封（扣押）期限，查封（扣押）物品资料保管人、存放地及其联系方式。

（五）有查封（扣押）物品清单作为附件。

（六）有对当事人在查封扣押期间应遵守义务的申明。

（七）有对陈述申辩和申请听证权利的告知。

（八）有对救济途径和期限的告知。

（九）有医疗保障部门的公章和作出查封（扣押）决定的日期。

三、注意事项

（一）实施查封（扣押）的范围的依据是《社会保险法》第79条，仅对可能被转移、隐匿或者灭失的资料才可予以查封（扣押）。

（二）应事先填写相应的《案件处理审批表》，并经机关负责人批准，再制发《查封（扣押）决定书》。情况紧急，需要当场实施查封（扣押）的，行政执法人员应当在二十四小时内向行政机关负责人报告，并补办批准手续。

（三）在文书名称和正文中，均应注意，在用于查封时，勾选“查封”，在用于扣押时，勾选“扣押”。

（四）查封（扣押）的期限不得超过三十日；情况复杂的，经行政机关负责人批准，可以延长，但是延长期限不得超过三十日。

（五）对查封（扣押）的物品，医疗保障部门应当妥善保管，也可以委托第三人保管。查封（扣押）期间物品的保管费用由医疗保障部门承担。

四、参考文书

（一）环境行政执法文书制作指南

（二）福建省《医疗保障基金监管行政处罚执法文书（样张）》

（三）浙江医保行政执法参考文书样式