×××医疗保障局
当场行政处罚决定书
医保当罚字〔20××〕第 号
当事人（姓名或名称）：
主体资格证件名称及号码：
住所或住址：
（单位）法定代表人（主要负责人）：
执法人员： 执法证号：
执法人员： 执法证号：
经查：你（单位）于 年 月 日 时，在 （违法地点）
因 （行为方式） 的行为，违反了 （法律依据名称条款） 的规定，事实确凿。本机关执法人员当场向你（单位）告知了违法事实、依据、处罚内容和依法享有的权利，□并听取了你（单位）的陈述和申辩（□对此，你（单位）未作陈述和申辩）。
现依据 （法律依据名称条款） ，我机关决定对你（单位）处以下行政处罚：
□警告
□罚款人民币 元整（大写）。￥： 。
罚款按下列方式缴纳：
□符合《行政处罚法》第四十七条规定的情形，当场收缴。
□自即日起十五日内将罚款交到收款银行： ，
户名： 账号： 。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。
如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内向 医疗保障局或者 人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。当事人对本决定不服申请复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。
×××医疗保障局
（公章）
年 月 日
处罚地点：
当事人（签字或盖章）： 年 月 日
执法人员签名： 年 月 日
执法人员签名： 年 月 日
（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门外部文书。
（二）适用于对违法事实确凿、情节轻微并有法定依据，对公民处以50元以下、对法人或者其他组织处以1000元以下罚款或者警告的行政处罚，当场作出行政处罚决定。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称和文号。
（二）当事人为法人或者其他组织的，填写名称、统一社会信用代码、住所、法定代表人（负责人）姓名和职务；当事人为个人的，注明姓名、身份证号码、住址。
（三）有违法行为信息，如时间、地点、行为、情节、动机、后果等。
（四）有听取当事人陈述、申辩的情况。听取了陈述、申辩的，应勾选“并听取了你（单位）的陈述和申辩”当事人放弃陈述、申辩的，应勾选“对此，你（单位）未作陈述和申辩”。
（五）有行政处罚的依据，应写明相关法律、法规、规章的全称及条款序号；有行政处罚的具体内容、种类和幅度信息。根据行政处罚的具体内容，勾选“警告”和/或“罚款”。
（六）有罚款的履行方式和期限信息。当场收缴的，应勾选“当场收缴”。非当场收缴的，应勾选另一种履行方式。
（七）有医疗保障部门公章、作出决定的日期。
三、注意事项
（一）根据《行政处罚法》第三十三条，《当场行政处罚决定书》仅适用于违法事实确凿并有法定依据，对公民处以五十元以下、对法人或者其他组织处以一千元以下罚款或者警告的行政处罚案件。
（二）《行政处罚法》第三十四条规定，当场行政处罚决定书应当当场交付当事人。当场行政处罚决定书应当载明当事人的违法行为、行政处罚依据、罚款数额、时间、地点以及行政机关名称，并由执法人员签名或者盖章。执法人员当场作出的行政处罚决定，必须报所属行政机关备案。
（三）适用简易程序当场查处违法行为的，执法人员应当当场调查违法事实，制作现场笔录，询问笔录，收集必要的证据，不能因简易程序案件案情简单，而在没有取得违法证据的情况下对当事人作出处罚。
（四）根据《行政处罚法》第四十七条，当场作出行政处罚决定，有下列情形之一的，执法人员可以当场收缴罚款:（1）依法给予二十元以下的罚款的；（2）不当场收缴事后难以执行的。据此，在医疗保障行政执法领域中，常见的当场收缴罚款的情形可能是，不当场收缴事后难以执行的情形。
四、参考文书
环境行政执法文书填写说明
备案号：湘ICP备09025347号-1（备案管理系统）
湘公网安备 43098102000118号网站标识码：4309810018
