附件3：

代理记账机构信用修复申请表

（供参考）

（县级财政部门名称）：

根据《代理记账机构信用评价试点工作方案》及国务院关于信用修复的相关规定，本机构已就自身存在的失信信息完成整改纠正，现正式申请信用修复，具体情况如下：

一、申请机构基本信息

机构名称
统一社会信用代码
代理记账许可证编号
注册地址
实际经营地址
法定代表人姓名
联系电话
经办人姓名
联系电话
经办人电子邮箱
二、信用修复相关信息

项目	内容
评价年度
当前信用评价等级	A □ B □ C □ D □
需信用修复类型	行政处罚信息□ 严重失信主体名单□

经营异常名录□ 其他失信信息：
信息认定机关	财政部门 □ 税务部门 □

市场监管部门□ 其他：
信息认定日期
失信信息公示期限	年 月 日至 年 月 日

（公示期满□ 未期满□）
失信信息对应评价

指标（可多选）	日常监管信息 □ 税务信息 □

市场信息 □ 其他：_________
失信修复具体内容

（可附页，以认定部门信息为准）
失信修复与依据

材料（可附页）

三、提交材料清单

序号	材料名称	材料份数	是否原件
1
是□ 否□
2
是□ 否□
3
是□ 否□
4
是□ 否□
5
是□ 否□
备注：复印件需加盖申请机构公章并注明“与原件一致”

四、机构信用承诺

本机构郑重承诺，本次填报的所有内容及提交的全部佐证材料均真实、准确、完整、合法有效，无虚假填报、隐瞒事实、伪造材料等违规情形。本机构已全面完成失信问题整改，消除不良影响。本机构已充分知悉代理记账机构信用评价相关管理规定，自愿承担因提供虚假信息所导致的一切法律责任。

五、申请机构签章

法定代表人签字：

申请单位（盖章）：

申请日期：

填写须知：

1.适用范围。本表适用于参与2025年度本地区代理记账信用评价的代理记账机构中存在行政处罚、被列入严重失信主体名单、经营异常名录等失信信息，且已履行法定义务、完成整改、消除不良影响的代理记账机构，主动向作出失信认定的行政机关或认定部门提出信用修复申请。

2.填写要求。各项内容须如实、完整填报，不得隐瞒、虚报、漏报。本表可打印填写或电子填报。如打印填写，填写字迹清晰可辨，使用蓝黑或黑色签字笔填写；如需修改，应在修改处加盖机构公章确认，否则修改内容无效。

3.材料要求。请国务院有关规定向相关部门申请信用修复。等规定准备相关材料。申请修复不同类型的失信信息，所需材料可能不同，请提前咨询信用信息提供单位，以认定单位对异议申诉处理的核查或出具的相关证明为依据。

4.签章要求。“机构名称”需与营业执照、代理记账许可证书登记名称完全一致，经法定代表人签字并加盖机构公章后，连同佐证材料一并提交至信用信息提供单位及本级财政部门备案。

5.经办人授权。经办人非法定代表人的，需额外提交法定代表人授权委托书（明确委托事项、委托期限及权限）及经办人有效身份证明复印件；法定代表人亲自办理的，需提供本人有效身份证明复印件。