附件2：

代理记账机构信用评价异议申请表

（供参考）

（县级财政部门名称）：

根据《代理记账机构信用评价试点工作方案》及相关规定，本机构对本次代理记账机构信用评价结果存在异议，现正式提出异议申请，具体情况如下：

申请机构基本信息

机构名称
统一社会信用代码
代理记账许可证编号
注册地址
实际经营地址
法定代表人姓名
联系电话
经办人姓名
联系电话
经办人电子邮箱

二、异议评价相关信息

项目	内容
评价年度
公示渠道
公示日期
初步评价等级	A □ B □ C □ D □
异议涉及的评价指标（可多选）	财政监管信息 □ 税务监管信息 □

市场监管信息 □ 其他：_________
异议具体内容

（可附页，根据实际情况填写）
异议理由与依据

（可附页，根据实际情况填写）
三、提交材料清单

序号	材料名称	材料份数	是否原件
1
是□ 否□
2
是□ 否□
3
是□ 否□
4
是□ 否□
5
是□ 否□
备注：复印件需加盖申请机构公章并注明“与原件一致”

四、机构信用承诺

本机构郑重承诺，本次填报的所有内容及提交的全部佐证材料均真实、准确、完整、合法有效，无虚假填报、隐瞒事实、伪造材料等违规情形。本机构已充分知悉代理记账机构信用评价相关管理规定，自愿承担因提供虚假信息所导致的一切法律责任。

申请机构签章

法定代表人签字：

申请单位（盖章）：

申请日期：

填写须知：

1.适用范围。本表适用于对财政部门公示的代理记账机构信用评价结果有异议的机构提出核实申请。异议申请应在评价结果公示期内向县级财政部门提出，逾期不予受理。

2.填写要求。各项内容须如实、完整填报，不得隐瞒、虚报、漏报。本表可打印填写或电子填报。如打印填写，填写字迹清晰可辨，使用蓝黑或黑色签字笔填写；如需修改，应在修改处加盖机构公章确认，否则修改内容无效。

3.签章要求。“机构名称”需与营业执照、代理记账许可证书登记名称完全一致，经法定代表人签字并加盖机构公章后提交至评价机关，未按要求加盖公章的申请表视为无效申请。

4.材料提交。佐证材料需同时提供原件及复印件，复印件需逐页加盖机构公章，按清单顺序整理装订整齐；受理部门核查原件无误后，原件退回申请机构，复印件由受理部门留存归档。

5.经办人授权。经办人非法定代表人的，需额外提交法定代表人授权委托书（明确委托事项、委托期限及权限）及经办人有效身份证明复印件；法定代表人亲自办理的，需提供本人有效身份证明复印件。