附件1

证明事项告知承诺书（范本）

〔   〕  号

一、基本信息

（一） 申请人（自然人）：

姓     名:                 联系方式:                       

证件类型 :                 证号:                           

（法人或其他组织）

单位名称：                                                    

证件类型：                 证号：                          

法定代表人（负责人）：                                      

地址：                                                     

联系方式：                                                  

（委托代理人）

姓    名：                 

证件类型：                 证号：                         

联系方式：________________

（二） 行政机关

名   称：________________________

联系人 ：                  联系方式：                        

二、行政机关告知

（一）证明事项名称

（二）证明用途

（三）设定证明的依据

（四）证明的内容

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，

申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应

当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

（本证明事项应当由申请人作出承诺，不可代为承诺）

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不

实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承

诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息将纳入信用记录，对执意隐

瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理:

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等;

（三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完

成整改或者具备场所条件；

（四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规

范，并接受行政机关的监督和管理；

（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违

反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；

（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（委托代理人）：                  行政机关:

（签字盖章）                     （盖章）

年 月 日                       年 月 日

（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）