沅江市医疗保障局
沅医保处字〔2024〕3号
当事人（姓名或名称）：沅江xxxxxx有限公司
主体资格证件名称及号码：沅江xx公司914309xxxx39R
住所或地址： 沅江市xx号
法定代表人（主要负责人）：郭xx，沅江xx院长
根据益阳市医疗保障局交办案件，发现沅江xxxxxx有限公司存在违反诊疗规范为患者提供不必要的住院医药服务、重复收费等违规使用医疗保障基金问题。
2024年12月16日，经我局领导批准，对当事人予以立案调查。
经依法依规依程序立案调查，当事人存在以下事实：
1. 未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务：经现场检查，询问医院相关工作人员，发现该院针灸一室收治的住院患者均病情较轻，仅需每天进行中医理疗，且部分患者住院期间做完理疗就离院回家。查阅患者病历发现部分住院患者住院期间未开展任何检查及输液治疗，仅开展理疗诊疗项目。
2. 重复收费：通过大数据分析发现该院存在收取住院诊查费的数量超过总住院天数，属于重复收费。经统计，该院2023.9.1-2024.12.5期间超收住院诊查费1708次，涉及医疗费用34160元。
3.重复收费：根据《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》湘医保发〔2024〕40号文件规定，2024年10月1日起“常规针法”价格构成包含“必要时行仪器辅助操作等过程中所需的人力资源和基本物质资源消耗，包含设备收入及维护成本”。经现场检查及询问相关工作人员，该院2024年10月1日至2024年12月5日期间在收治患者时利用电针仪使扎入患者穴位的银针产生振动、电流，实际属于“仪器辅助操作”，包含在“常规针法”的价格构成中，而该院在收取“常规针法”的费用的同时加收“仪器针法”费用，“仪器针法”属于重复收费。经统计，该院2024年10月1日—2024年12月5日期间不合理收取“仪器针法”1583次，涉及医疗费用45619元。
当事人未执行《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的规定，违规使用医疗保障基金，是违规行为。
上述事实，主要有以下证据证明：
证据一：当事人《事业单位法人证书》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、法定代表人郭海华身份证复印件1份，证明当事人的主体资质和法定代表人的相关情况。
证据二：益阳市医疗保障局监督检查工作底稿1份、沅xx公司工作人员严x询问笔录1份、该院住院患者李xx（病案号：20241143）、胡xx（病案号：20241308）、陈xx（病案号：20241332）住院病案首页、每日费用清单各1份、《沅江市医疗保障局关于加强中医馆和血吸虫防治站就医管理的通知（2022年3月7日）》1份，证明当事人未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。
证据三：益阳市医疗保障局现场检查笔录1份，证明现场检查情况。
证据四：益阳市医疗保障局监督检查工作底稿1份、沅江xxxxxx有限公司重复收取住院诊查费明细表（2023.9.1-2024.12.5）1份、沅江xx公司工作人员蒋xx询问笔录1份、该院住院患者彭xx（病案号：20241083）住院病案首页、每日费用清单各1份，证明当事人重复收取诊疗费。
证据五：益阳市医疗保障局监督检查工作底稿1份、沅江xx公司重复收取仪器针法明细表（2024.10.1-2024.12.5）1份、沅江xx公司工作人员郭xx询问笔录1份，证明当事人重复收取仪器针法费用。
证据六：综合报销比例测算报告1份、沅江xxxxxx有限公司问题清单一览表1份，证明具体违规金额明细。
以上证据均经当事人、证据提供人确认质证，且未提出异议，办案人员依法收集，与本案具有真实性和关联性，足以证明案件事实。
2024年12月27日，本局向当事人送达《行政处罚事先告知书》（沅医保罚告字〔2024〕3号），告知当事人拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据，并告知当事人在规定期限内依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。当事人通过陈述申辩笔录反馈已无新的陈述、申辩内容，也不需要举行听证。在法定期限内，当事人未行使陈述、申辩权，未要求举行听证。
本局认为，当事人未执行《湖南省医疗保障局关于规范整合部分中医类医疗服务价格项目的通知》湘医保发〔2024〕40号文件关于2024年10月1日起“常规针法”价格构成包含“必要时行仪器辅助操作等过程中所需的人力资源和基本物质资源消耗，含设备收入及维护成本”之规定，未按规定合理收取常规针法费用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得重复收费”的规定，属于重复收费行为；当事人未执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第二条关于“医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民为中心……为参保人员提供适宜的医疗服务”之规定，为患者提供不必要的医药服务，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”之规定，属于未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务行为；当事人未执行《益阳市医疗机构医疗服务项目价格（2024版）》关于“住院诊查费计价单位为日”之规定，对患者重复收取住院诊查费，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款“定点医药机构及其工作人员不得重复收费”的规定，属于重复收费行为。经计算，上述违规行为涉及医疗费用共计79779元，造成医保基金损失共计50715.51元。
当事人配合调查，积极整改。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项规定，按照罚过相当原则，适用从轻处罚。
综上，当事人未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务、重复收费行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款的相关规定。鉴于当事人配合调查、积极整改，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第（二）项、第（三）项，《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条、《国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第五项、《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》第八条第五项的相关规定，现责令当事人改正上述违法行为，并退回损失医保基金50715.51元；处造成损失金额1倍的罚款50715.51元。
请在接到本处罚决定书之日起15日内履行上述处罚决定，将应退回的医保基金缴至：
收款银行： 中国农业银行股份有限公司沅江支行 户名： 沅江市医疗保障局
账号： 184559xxxx0004631
将罚款缴至：
收款银行：中国工商银行股份有限公司沅江支行 户名： 沅江市财政局非税收入汇缴结算户
账号： 19120250090xxxx5655
逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定，经催告后仍不履行的，将依法申请人民法院强制执行。
如对本处罚决定不服，可在接到本处罚决定书之日起六十日内向沅江市人民政府申请复议，也可以于六个月内依法向沅江市人民法院提起行政诉讼。申请行政复议或者提起行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。
沅江市医疗保障局
2025年1月9日
（本文书一式三份，一份送达当事人，一份由本机关留存，一份随卷归档。）