各镇人民政府、街道办事处，沅江高新区管委会，市直有关单位，各医药定点机构：

《沅江市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》已经市人民政府同意。现印发给你们，请认真组织实施。

沅江市人民政府办公室

2023年11月29日

沅江市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占

医保基金集中整治工作方案

为深入贯彻落实习近平总书记重要讲话精神，进一步推动医保基金管理风险防控工作落地见效，按照省、益阳市统一部署，决定在全市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作。现结合我市医保基金监管工作实际，制定本工作方案。

一、总体要求

切实提高政治站位，夯实政治责任，高度重视医疗保障基金管理风险防控工作，把目前组织开展的日常全覆盖检查、飞行检查、审计问题整改、经办管理风险防控专项整治、药品耗材进销存管理专项治理等工作与开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作结合，对已经开展的内容更深入、更细致抓好落实，对还未涉及的重点整治内容制定专项治理工作方案，彻底排查我市医疗保障基金管理风险隐患。通过查处一批欺诈骗保典型案例，曝光一批典型案件，确保各类专项治理工作扎实落地。归类梳理典型性问题并找出解决办法，解决一批医疗保障基金监管中存在的深层次矛盾，破解一批长期以来没有解决的老大难问题，建立完善一批医疗保障基金监管制度，形成系统的监管体系。按照“谁管理、谁负责，谁审批、谁负责”的要求，压实风险防控责任，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金的违法违规行为，守护好人民群众的每一分“保命钱”。

二、组织保障

建立沅江市打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作领导小组，强化部门协同，全面建立部门信息共享机制和行刑衔接机制，在分管副市长领导下，相关部门单位按职责分工做好相关工作。

市集中整治工作领导小组办公室设市医保局，办公室主任由市医保局局长兼任，副主任由市医保局分管基金监管的副局长兼任，下设综合宣传组、制度规范组、检查督导组，根据工作需要从有关部门抽调业务骨干组成工作专班，统筹推进各项工作。

三、整治内容

（一）定点医疗机构整治重点

一是严厉打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。二是集中整治分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金行为。三是集中整治分解住院费用、过度诊疗、过度检查等问题，加重参保人员医药负担的行为。四是集中整治药品、高值耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为。五是集中整治医疗机构协助参保人员重复开具发票或重复报账的行为。

（二）定点药店整治重点

一是集中整治特殊门诊药店串换药品的行为。二是集中整治为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利医药服务的行为。三是集中整治虚构医药服务项目骗保的行为。四是集中整治允许使用医保个人账户购买生活用品等行为。

（三）参保人员整治重点

一是集中整治使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为。二是集中整治通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为。三是集中整治将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为。四是集中整治重复享受医保待遇的行为。五是集中整治利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

（四）经办机构整治重点

一是集中整治经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为。二是集中整治经办机构利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权力，谋取私利等违法犯罪行为。三是集中整治医保经办机构内控管理不到位，内控风险漏洞较大等问题。四是集中整治日常审核不到位，执行医保政策走样，违规扩大医保基金支出范围等行为。

（五）医药企业整治重点

一是集中整治部分集中采购药品、医用耗材采购不足、断供、捆绑销售等问题。二是集中整治医药购销中，给予各级各类医疗机构、集中采购机构及其工作人员回扣或其他不正当利益问题。三是集中整治集采中选产品降价后降质的问题。四是集中整治药品价格监测预警机制不健全，导致部分药品价格异常上涨。

（六）政府部门整治重点

一是集中整治医保部门巡视、巡查、审计发现问题整改不到位问题。二是集中整治医药机构反映强烈的医疗服务价格不规范问题。三是集中整治过度诊疗缺乏界定标准的问题。四是集中整治医疗机构与医保部门、医药企业之间的债务问题。五是集中整治因信息共享不畅导致死亡、服刑在押人员继续划拨个人账户、享受特殊病种门诊待遇等问题。六是集中整治挤占挪用医保基金整改措施不到位的问题。

四、实施步骤

（一）筹划部署阶段（6月-7月）

制定印发工作方案并组织实施，公布举报途径，公开征集问题线索。举报电话：0737-2726749；电子邮箱：yjyb@163.com。

（二）自查整改阶段（8月）

全市在原有的自查自纠基础上，按照集中整治方案要求，推进排查升级扩面，查深查实查精准。一是全面查摆问题。要对照重点整治内容全面梳理我市各责任主体在规范使用与管理医保基金方面存在的问题，建立问题清单和责任清单。二是深挖矛盾根源。针对整治重点深挖在规范使用医保基金过程中各部门存在的深层次矛盾根源，形成从源头化解矛盾纠纷的合力。三是鼓励自行整改。对照问题清单，实行立行立改，需要一定时间整改的，明确整改时限按期整改到位。对自查主动改到位的，一律从宽处理。

（三）督导整改阶段（9月-11月）

一是严格按要求全面配合省、益阳市医疗保障局开展督导检查。二是集中督导整改。集中整治工作协调机制配合上级集中督导整改的同时，认真组织督导各责任主体对照问题清单逐条整改销号。

（四）总结提高阶段（12月）

认真分析总结集中治理中发现的问题与风险点，根据省级和益阳市下发各项制度针对性地健全完善我市医保基金监督管理制度，通过完善医疗价格服务体系、健全制度流程、强化智能监管、加强医药价格监测、推进监管信用体系建设等堵塞漏洞、防控风险，进一步建立健全医保基金监管长效工作机制。

五、工作要求

（一）提高政治站位。开展打击欺诈骗保挪用贪占医保基金违法行为，是贯彻落实习近平总书记关于民生工作重要论述和医保基金监管工作系列指示批示精神的重要举措，是践行“两个维护”的具体行动。要敢于较真碰硬，绝不走过场、搞形式。各有关部门要进一步提高政治站位，按责任分工切实履职尽责，确保集中整治工作有力有序推进。

（二）务求工作实效。统筹年度基金监管检查任务，督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。汇总普遍存在的共性问题，寻找问题发生的规律和原因，加强部门之间的沟通协调，积极探索研究解决方案。强化集中整治行动人员和资金保障工作，强化技术手段支撑，在排查整改与监督检查中充分发挥第三方力量优势，提升工作效率。

（三）营造良好氛围。切实落实基金监管集中宣传月活动和上级关于全面加强基金监管工作的要求，在原有宣传发动的基础上，再发动、再升温，持续开展集中整治行动舆论引导和正面宣传，多形式多方法多手段全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

（四）严格考核问责。对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的，要严肃追究责任。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要实行一案双查，在查处直接责任人的同时，依纪依法追究主体责任、领导责任，以严肃问责确保集中整治工作取得实效。